Beneficios fiscales a la sanidad y la educación privada: un alivio para el sector público

A la canciller Ángela Merkel le gusta repetir que Europa representa el 7% de la población mundial, el 25% de la producción industrial del mundo y el 50% del gasto social de todo el planeta. Con la regla del 7-25-50, la dirigente teutona ha pretendido animar el debate sobre la reforma del Estado de Bienestar, pero no se puede tener que su empeño haya sido exitoso.

No puede decirse que este sea un asunto sencillo, pero es precisamente la resolución de problemas complejos lo que nos permite salir adelante con aires renovados de progreso. Así lo entendió el periodista británico James Bartholomew, que en el año 2006 cosechó un gran éxito con su libro The Welfare State We’re In (“El Estado del Bienestar en el que vivimos”), pero que fue incapaz de responder a Margaret Thatcher cuando la ex primera ministra le preguntó en un almuerzo qué podría hacerse para mejorar las cosas. “No puedes decir que hay un problema y no encontrar una solución”, le replicó la Dama de Hierro. “Si Vd. plantea que el Estado de Bienestar es un problema, tiene que sugerir una alternativa”, le dijo Thatcher.

Bartholomew recogió el guante y se lanzó a una gira mundial en busca de respuestas. El analista británico pasó por más de una decena de países, buscando casos de éxito que hayan permitido mejorar la prestación de servicios esenciales como la salud o la educación. Su viaje dio como resultado The Welfare State of Nations (“El Estado de Bienestar de las naciones”), una obra en la que presenta las principales conclusiones de su investigación.

En el caso de la educación y la sanidad, una fórmula interesante para favorecer la prestación de servicios por parte del sector privado y reducir la presión sobre el sistema público consiste en ofrecer descuentos fiscales que abaraten el acceso a tales bienes. Aunque esto supone a priori una caída de la recaudación fiscal, el cálculo fiscal debe hacerse a posteriori, puesto que encarecer fiscalmente la prestación privada de la educación o la sanidad puede hacer que muchas personas se vean obligadas a prescindir de estos servicios privados, lo que a su vez aumenta la demanda sobre los sistemas públicos y provoca que éstos sufran una costosa sobrecarga que, además, redunda en una prestación de menor calidad.

No hay que olvidar que el gasto público en sanidad alcanza un promedio del 8,1% del PIB en los países de la Eurozona. Por lo tanto, el peso de esta partida sobre el gasto público total ronda el 20%. Hay países que se sitúan ligeramente por encima del promedio, caso de Alemania o Francia, con un 9,5% y un 9,4% del PIB. Por otro lado, en España o Portugal se registran porcentajes del 6,3% y 6% del PIB, respectivamente, mientras que Irlanda y Grecia se mueven en niveles aún menores, con un 5,3% y 4,9% del PIB cada uno. Sin embargo, esta es solo una parte de la ecuación, puesto que el gasto privado corriente en sanidad asciende al 2,1% del PIB de la Eurozona. Chipre, por ejemplo, está a la cola en gasto público en sanidad (2,9% del PIB) pero es líder en gasto privado en dicho sector (3,8% del PIB). Grecia, Portugal o España, que están por debajo de la media en gasto público en salud, se sitúan por encima de dicho umbral cuando se estudia el gasto privado dedicado a este ámbito. En el campo de la educación podemos ver que el gasto público medio de la Eurozona en este concepto asciende al 4,5% del PIB, mientras que el gasto privado cercano al 0,5% del PIB.

De acuerdo con la normativa aplicable, la sanidad puede incluirse en el IVA y, a priori, se grava con el tipo reducido, salvo en el caso de aquellos países que no aplican un tramo inferior en dicho tributo. En cuanto a la educación, las Directivas comunitarias indican que, si no hay exención, el tipo aplicable sería, a priori, el general.

¿Hasta qué punto se recurre a las exenciones? De acuerdo con un estudio de la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal española, “no hay diferencias significativas en la Eurozona respecto a la exención del IVA para la sanidad privada, ya que todos los países de la eurozona la aplican. En relación con la exención a la educación también está muy generalizada y hay pocas excepciones”. Entre los casos particulares que no aplican esta exención está el de las guarderías en Francia e Italia o el de las universidades en el país transalpino. Grecia llegó a eliminar la exención de todo el sistema educativo en 2015, pero posteriormente rectificó esta decisión.

En ocasiones se ha cuestionado la adopción de este tipo de exenciones alegando que suponen un subsidio fiscal a quienes más tienen. No obstante, la evidencia muestra que los beneficiarios de este tipo de servicios no son solamente las élites económicas. En España, por ejemplo, el sector de la sanidad privada cubre a 9,4 millones de ciudadanos, mientras que el de la educación privada hace lo propio con 4,6 millones de personas. Difícilmente puede considerarse que grupos tan amplios son “el 1% que más gana”. Al contrario: hablamos de un tratamiento fiscal que favorece a parte importante de la población, facilitando su acceso y su capacidad de elección para estos servicios esenciales. Así, el ejemplo español muestra que, aún teniendo sistemas públicos de cobertura universal, el 53% de los hogares contrata un seguro privado y el 26% de las familias elige un centro privado para la formación de sus hijos. 

Por otro lado, es importante tener en cuenta que el desplazamiento de un importante número de ciudadanos hacia las alternativas privadas de salud y educación supone un alivio importante para los sistemas públicos, que ven reducida su carga de pacientes y alumnos como resultado. Esto también significa que eliminar la exención de IVA aplicada en ambos campos puede terminar deteriorando, y no mejorando, el saldo fiscal, en la medida en que parte de quienes hoy se pueden permitir la sanidad o la educación privada no podrían hacerlo si su precio se incrementa entre un 10% y un 25%, dependiendo del tipo aplicado.

Así las cosas, los estudios de la propia Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal española revelan que eliminar la exención del IVA en la sanidad puede generar 1.763 millones de euros de recaudación, pero también implica un aumento del gasto público comprendido entre los 195 y los 2.145 millones de euros, dependiendo del comportamiento de los consumidores. Así, suponiendo que la elasticidad se sitúa en la franja media estimada por los expertos, el saldo fiscal apenas mejoraría, mientras que en el caso de una elasticidad media-alta o alta, la medida sería directamente contraproducente para la estabilidad presupuestaria, en la medida en que se generaría un aumento de la demanda de sanidad y educación pública que se incrementaría el presupuesto de ambos departamentos, generando finalmente un saldo fiscal negativo con más gastos adicionales que ingresos conseguidos.

Si nos fijamos en la educación, el repunte sería de 1.694 millones de euros, si bien el comportamiento de los consumidores ante el aumento de precios derivado de la subida fiscal podría motivar un aumento del consumo de servicios educativos públicos comprendido entre 270 y 2.161 millones de euros, dependiendo de la elasticidad observada. El punto intermedio apenas arrojaría espacio fiscal, mientras que un traslado en niveles más elevados tendría el efecto de producir un incremento del gasto público superior a los nuevos ingresos generados con el fin de la exención fiscal.

Pero la exención del IVA es solamente una parte de la ecuación. Como bien demuestra el trabajo de Bartholomew, la prestación privada de servicios públicos supone un complemento y un soporte indispensable para mantener las actuales estructuras de cobertura sanitaria y educativa. En el caso de la sanidad, por ejemplo, los estudios publicados en España indican que cada paciente que recibe atención en centros privados ahorra 1.291 euros a Hacienda. En total, el beneficio para las arcas públicas asciende a 16.000 millones de euros. Para poner en perspectiva esta cifra, huelga decir que ronda el 50% del déficit público registrado en 2019, antes del estallido de la crisis del covid-19.

Cuadrar el círculo no es sencillo, pero muchos de los casos de éxito observados a lo largo y ancho de Europa apuntan que la preocupación de los ciudadanos no está tanto en la titularidad de la gestión de la salud y la educación como en la garantía de acceso y cobertura a tales sistemas. En este sentido, el ejemplo sueco resulta notable puesto que, partiendo del principio de libertad de elección, su Estado de Bienestar permite que los ciudadanos elijan proveedores privados para recibir su servicio de sanidad o educación. Así lo explica Karin Svanborg-Sjövall en Private choice, un libro publicado en 2012 que repasa el lento pero progresivo avance de la prestación privada de servicios públicos en el país escandinavo.